Основы диагностики психических расстройств
Диагностическое значение выяснения структуры личности трудно переоценить, поскольку психиатрическая патология — это патология личности (Корсаков С. С., 1901; Крепелин Е., 1912 и другие). Эндогенные же психозы представляют собой заболевания личности per se. В структуре преморбидной личности при них изначально как бы в преформированном виде имеются «зачатки» типичной психопатологической симптоматики, в которых проявляется предрасположение к данному психозу (как patos — Снежневский А. В., 1969). При экзогенных психозах структура личности в большей мере определяет клиническую форму психоза.
1.6. Исследование психического состояния
Так называемые субъективные показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их понимать и расшифровывать.
Каким бы опытом не обладал психиатр, исследование им психического состояния больного не может носить хаотического, бессистемного характера. Каждому врачу целесообразно выработать определенную схему исследования основных психических сфер. Можно рекомендовать следующую вполне оправдывающую себя последовательность исследования психических сфер: ориентировка, восприятие, память, мышление и интеллект, чувства, воля, внимание, самосознание. Вместе с тем исследование и описание психического статуса, его документирование обычно производится в относительно свободной повествовательной форме. Определенным недостатком этой формы является значительная зависимость ее от индивидуальных особенностей самого врача. Это порой затрудняет количественную и качественную оценку симптоматики, коммуникацию (взаимопонимание) между врачами, научную обработку историй болезни.
Квалифицированное обследование возможно лишь при наличии достаточного знания феноменологической структуры основных психопатологических симптомов и синдромов. Это дает возможность врачу выработать типизированную и в то же время индивидуальную манеру общения с пациентом в зависимости от регистрации полученной информации и нозологической единицы. Необходимо также учитывать возрастной период больного (детский, подростковый, юношеский, молодой, зрелый, пожилой, старческий), его сенсомоторные, эмоциональные, речевые и идеаторные особенности.
В истории болезни необходимо четко разделять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную о нем от других лиц. Предпосылкой продуктивной беседы с больным являются не только профессиональная компетентность, эрудиция, опыт, обширный объем психиатрических сведений, но и адекватные психическому состоянию больного манера общения с больным, характер ведения с ним беседы. Важно умение «вчувствоваться» в переживания больного, обнаруживая при этом искренний интерес и сопереживание (особенное значение это имеет для больных неврозами, психосоматическими заболеваниями, психопатиями и реактивными психозами). Перед врачом стоит задача выявить здоровые структуры личности с тем, чтобы пользоваться ими, аппелировать к ним, укреплять их. Это важно для успешного лечения и особенно для проведения психотерапии.
Во время беседы с больным и наблюдения за ним необходимо понять и запомнить (а нередко тут же зафиксировать), что и как он сказал, запечатлеть невербальные (экспрессивные) компоненты сообщения, квалифицировать характер и степень выраженности психопатологических и невротических симптомов, синдромов и их динамику. Опрос пациента при исследовании его психического статуса должен быть деликатным, «асептичным» (не носить психотравмирующего характера). Существенные (клинически значимые) вопросы должны скрываться (чередоваться, перемежаться) среди стандартных и индифферентных.
Для повышения достоверности выявленных симптомов болезни рекомендуется двойная и тройная их проверка — одним и тем же и различными методами (Образцов В. П., 1915; Первомайский Б. Я., 1963; Василенко В. X., 1985). Суть этого правила в психиатрии заключается в том, что врач наряду с предельной детализацией симптома возвращается два или три раза к выявлению и подтверждению его, используя различную постановку вопросов. Следует стремиться к подтверждению клинических признаков объективным наблюдением, объективными анамнестическими сведениями (полученными со слов других лиц). При этом необходимо учитывать характер соответствия психического статуса больного и данных анамнеза, а также деформирующее влияние на симптоматику принимаемых им психотропных средств.
Клиническую картину заболевания может существенно исказить неверная оценка так называемых психологических аналогов психических расстройств. Очень многим психопатологическим феноменам соответствуют феномены психологические, наблюдающиеся у здоровых людей. При этом болезненные признаки — психопатологические симптомы — как бы вырастают из психологических феноменов, приобретая не всегда сразу и четко различимое качественное отличие. Ниже представлены некоторые наиболее часто встречающиеся психологические аналоги психических расстройств.
Таблица 1.3
Соотношение психопатологических феноменов и их психологических аналогов
Затрудняет исследование психического состояния недостаточное знание дифференциальных отличий внешне (феноменологически) сходных симптомов болезни и синдромов (депрессии и апатии, иллюзии и галлюцинации, легкого оглушения и абортивной аменции и другие). Еще большую опасность представляет так называемое психологизирование психопатологических феноменов, при котором имеется тенденция «объяснения», «понимания» психопатологической симптоматики с житейской и психологической позиций. Например, выяснение факта супружеской неверности при бреде ревности, объяснение симптома фамильной ненависти особенностями пубертатного периода и так далее. Для того, чтобы избежать таких ошибок, необходимо, во-первых, помнить об их возможности, во-вторых, тщательно изучать анамнез заболевания. Важным в этом плане является изучение симптомов и синдромов с эволюционной точки зрения, в возрастной динамике (что повышает значимость изучения психологии и основ рождающейся в настоящее время синтетической науки о человеке — «Человековедение»).
При психопатологическом исследовании необходимо дать подробное описание не только патологических расстройств, но и «здоровых частей» личности. Следует иметь в виду, что постоянная синхронная фиксация получаемых сведений, результатов наблюдения пациента может нарушать свободу и естественность сообщений больного. Поэтому во время беседы целесообразно фиксировать только отдельные характерные фразы, формулировки и краткие выражения пациента, так как запись «по памяти», как правило, ведет к неточностям, потере ценной информации, к сглаживанию, причесыванию, обеднению, обездушиванию документации. В отдельных случаях (например, для фиксации речевой спутанности, резонерства, обстоятельности мышления) оптимальным является использование магнитофонной (диктофонной) записи.
Исключительно важно стремиться к конкретному описанию симптомов и синдромов, к отражению объективных проявлений клинических признаков, к точному регистрированию высказываний (неологизмы, соскальзывание, резонерство и другие), а не ограничиваться абстрактной квалификацией симптомов и синдромов — «приклеиванием психиатрических ярлыков». Тщательное описание психического состояния нередко позволяет с использованием анамнестических данных реконструировать в большей или меньшей степени сложное, иногда многолетнее вялое или малозаметное течение болезни.
