Коронавирус и другие инфекции: CoVарные реалии мировых эпидемий

Так что привыкайте к слову «пандемия», понимайте, что в нем нет ничего апокалиптического, и рассматривайте пандемию как эпидемию крупного масштаба. И вообще, смотрите в корень – в первую очередь оценивайте особенности заболевания, а не масштаб его распространения. Если видеть главное, то «небольшая» эпидемия ближневосточного респираторного синдрома, от которого умирают 4 из 10 заболевших, опаснее пандемии COVID-19, при которой летальность в 10 раз ниже.

Присвоение эпидемии титула пандемии повышает значимость проблемы и привлекает к ней больше внимания. На брифинге в Женеве генеральный директор Всемирной организации здравоохранения после объявления о переходе эпидемии COVID-19 в пандемию сказал о том, что все страны пока еще имеют возможность существенно изменить ход распространения этого заболевания и что даже те страны, в которых инфекция уже циркулирует среди населения, тем не менее могут обратить процесс вспять. Превращение эпидемии в пандемию имеет не только медицинское, но и социально-политическое значение. Это обстоятельство непременно нужно учитывать при ответе на вопрос, почему данную эпидемию назвали пандемией.

Но, как говорится, хоть горшком назови, только в печку не ставь. Применительно к пандемиям эта народная мудрость может звучать так: хоть пандемией назови, только быстрее ликвидируй.



Коронавирусную инфекцию COVID-19 любят сравнивать с гриппом, но между возбудителями этих заболеваний есть одна большая разница, можно сказать, принципиальное отличие. При гриппе осложнения со стороны дыхательной системы развиваются гораздо реже и вызываются они бактериями, постоянно обитающими в бронхах. Если предельно все упростить, то можно сказать так: вирус гриппа ослабляет иммунную защиту, и бактерии, которые для здорового человека опасности не представляют, набрасываются на бронхи и легкие. Бактериальные поражения легче поддаются лечению, нежели вирусные. Практически против каждой бактерии можно подобрать специфический антибиотик или комбинацию антибиотиков. Коронавирус SARS-CoV-2 сам вызывает осложнения, поражая альвеолы, конечные отделы легких, в которых происходит газообмен между кровью и вдыхаемым воздухом. В результате наступает выраженная дыхательная недостаточность. Специфического лечения против SARS-CoV-2 пока нет, что существенно ухудшает прогноз заболевания. А поражение альвеол в ряде случаев делает невозможным применение привычной и широко распространенной искусственной вентиляции легких, при которой в легкие принудительно подается воздух. Зачем подавать воздух, если альвеолы не работают и газообмен в легких не происходит? В таких случаях приходится прибегать к более сложному методу экстракорпоральной оксигенации – насыщению крови кислородом вне тела пациента. При этом кровь забирается из венозного русла, в специальном аппарате очищается от углекислого газа и насыщается кислородом, а затем подается в артериальное русло.

Нам всем повезло, что эпидемию, или пандемию, COVID-19 удалось взять под контроль. Это первая пандемия в истории человечества, которая с самого начала своего возникновения оказалась в зоне внимания медиков. На этот раз правительство КНР, сделавшее выводы из истории с атипичной пневмонией, своевременно проинформировало Всемирную организацию здравоохранения о вспышке пневмонии неизвестного происхождения в городе Ухань провинции Хубэй. Это было сделано 31 декабря 2019 года. На тот момент непонятной пневмонией болели 44 человека. Заболевание связали с местным оптовым рынком морепродуктов, на котором также продавались различные продукты животного происхождения.

Наиболее вероятным природным резервуаром вируса SARS-CoV считаются летучие мыши, а виновником возникновения пандемии COVID-19, то есть источником заражения первого человека, скорее всего, стал панголин. Это маленький, покрытый роговой чешуей зверек, который питается муравьями и термитами. Во время поиска пропитания, панголины контактируют с экскрементами летучих мышей, в которых мог содержаться коронавирус. В Китае и Вьетнаме мясо панголина считается деликатесом, а их чешуя – лекарственным средством, поэтому этих животных, как живьем, так и в виде тушек, можно встретить на любом крупном продуктовом рынке.

Выделенный у панголина коронавирус генетически на 99 % идентичен вирусу SARS-CoV, вызывающему заболевания у людей. 1 % разницы – это те мутации, которые сделали возможным паразитирование вируса на людях. Но вполне возможно, что источником заражения стали не панголины, а какое-то другое животное.



С 22 января 2020 года город Ухань был закрыт на карантин, а через два дня на карантин были закрыты прилегающие к Уханю городские округа Хуанган, Эчжоу, Чиби и городской уезд Чжицзян городского округа Ичан (посмотрите по карте на размер закрытой территории). Но эти меры не помогли остановить распространение вируса. Очень скоро инфицированные люди начали выявляться по всему Китаю. И не только по Китаю, но и по всему миру.

В одном из мартовских выступлений генерального директора Всемирной организации здравоохранения Гебреисуса было сказано о том, что пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 может стать первой пандемией, которую удастся взять под контроль. Это утверждение может вызвать недоумение. Хороший контроль, ничего не скажешь – вирус разлетелся по планете!

Если честно, то он практически не мог не разлететься при таком длинном инкубационном периоде, который может растягиваться на 14 дней (а некоторые ученые считают, что и на все 20!). Причем есть мнение, что инфицированный человек становится заразным уже на поздней стадии инкубационного периода.

Практически здоровые люди уезжают или улетают из эпидемического очага в разные места, не зная о своей инфицированности. Считается, что один больной коронавирусной инфекцией COVID-19 заражает в среднем троих человек, но это очень осторожное предположение. Вполне возможно, что не троих, а десятерых, ведь вирус SARS-CoV распространяется не только воздушно-капельным, но и контактным путем – можно заразиться в результате прикосновения к предметам или поверхностям, на которых находится вирус, выделившийся из организма больного человека при кашле, при чихании или при разговоре. Прикоснулись, а затем поднесли руку к глазам, носу или рту – и вирус проник в ваш организм.

Длительность выживания вируса SARS-CoV на поверхностях пока еще точно не установлена, но предположительно его выживаемость вне организма-хозяина схожа с выживаемостью других коронавирусов и составляет от 2 до 4 часов. А в среде с влажностью 40 % и температурой 20 °C вирус SARS-CoV может оставаться жизнеспособным до пяти дней. Но не бойтесь зараженного воздуха в бассейнах: этот вирус способен жить только на поверхностях, долго оставаться в воздухе он не может.

Несколько часов жизни на предметах в людном месте дают вирусу SARS-CoV хорошие шансы на распространение. Чихнул больной человек в метро и превратил поручень в источник заражения. Сколько человек за два часа возьмется за поручень в том месте, где находятся вирусы?

Добавьте сюда и то, что многие люди болеют коронавирусной инфекцией COVID-19 в легкой форме. У человека небольшой насморк, и иногда, совсем не часто, он чихает. Сам человек в таком случае будет считать себя практически здоровым, ходить на работу, посещать общественные места и т. п. А окружающие не будут видеть в нем источник заражения. При таком раскладе один человек, активно контактирующий с окружающими (например, кассир в супермаркете), может заразить и сто, и тысячу человек. А почему бы и нет? И не забывайте, пожалуйста, что речь идет о вирусе, с которым человечество столкнулось впервые. Ни у кого из нас нет никакого приобретенного иммунитета к вирусу SARS-CoV. Знакомство с ним только-только началось…



Сложите все, что сейчас было сказано, и вы поймете, почему, несмотря на все принятые меры, SARS-CoV из Уханя распространился по всему миру.

Геном вируса SARS-CoV во многом схож с геномом вируса SARS, возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома, но с клинической точки зрения эти вирусы сильно различаются между собой. Возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома более опасен, чем SARS-CoV, но менее заразителен. Поэтому, невзирая на все ошибки, допущенные в начальный период эпидемии атипичной пневмонии китайскими властями, эта эпидемия все же не переросла в пандемию, да и общее общее количество заболевших в восемь с небольшим тысяч не сравнить с тем, что творит вирус SARS-CoV.

А скажите-ка, пожалуйста, является ли высокая заразительность вируса SARS-CoV по сравнению с вирусом SARS логичной? Можно ли ее как-то объяснить?

Вполне можно. В ходе эволюции среди вирусов, не так давно начавших приспособляться к паразитированию в организме человека (полвека с небольшим с точки зрения эволюции – это совсем ничего, миллионная доля секунды), совершенствуется способность поражать человека. Те вирусы, которые обладают высокой патогенно-стью (заразительностью), получают преимущество перед своими собратьями.

Что же касается контроля над пандемией, о котором упоминал господин генеральный директор, то контроль не стоит путать с локализацией эпидемии в ее первичном очаге. Контроль – это постоянный мониторинг ситуации, своевременное выявление инфицированных, их изоляция, наблюдение за теми, кто был в контакте с инфицированными и т. п. Примером того, насколько строгими могут быть противоэпидемические меры, служит Италия, где карантин, первоначально введенный на севере страны, распространился на всю ее территорию и дошел до закрытия всех магазинов, за исключением продовольственных и аптек, и прекращения деятельности всех предприятий общепита. Покидать дом можно только при крайней на то необходимости, то есть можно ходить на работу, а также за продуктами и за лекарствами.

Задавались ли вы вопросом, почему вирус SARS-CoV поразил столь большое число жителей Италии. На момент объявления пандемии были инфицированы около 12 500 человек, практически в шесть раз больше, чем в соседних Франции, Испании или Германии. Этот феномен заслуживает пристального изучения, но весьма убедительной выглядит версия, объясняющая печальную статистику распространения вируса менталитетом итальянцев. Итальянцы общительны, причем живое общение они предпочитают сетевому или телефонному. Итальянцы очень любят рукопожатия, объятия и поцелуи. Итальянцы негативно относятся к любым мерам, ограничивающим их свободу. Запрет на посещения в местах заключения (надо сказать, совершенно логичный во время эпидемии), вызвал массовые бунты заключенных, которые сопровождались демонстрациями их родственников. Какое там правило держать дистанцию! Им бы от объятий и поцелуев при посещении заболевших родственников воздержаться…

Если ученые не найдут причину стремительного распространения вируса SARS-CoV в генах итальянцев или же в каких-то особенностях средиземноморского климата (ну чем черт не шутит!), то останется только менталитет. Можно также предположить, что первый случай завоза вируса SARS-CoV китайскими туристами (23 января 2020 года, Милан, два человека), на самом деле был далеко не первым. Нескольких других носителей своевременно не выявили и они успели «посеять» вирусы SARS-CoV в разных провинциях страны. Китайских туристов в Италии всегда было не просто много, а очень много.

Но тут уж ретроспективно до правды не докопаться, можно только строить предположения и моделировать эпидемию на компьютерах. Но версия «китайские туристы плюс итальянский менталитет» выглядит наиболее достоверной.



Всем, кто дочитал до этого места, нужно записать в свои молескины и ежедневники фразу: «Близкие контакты и частые контакты с другими людьми повышают риск заражения» (автор просит прощения за столь банальное напоминание, которое уже успело надоесть большинству читателей хуже горькой редьки, но он просто не мог обойтись без него, а еще в конце книги вы можете найти памятку с перечнем мер, которые помогут вам снизить риск заражения во время эпидемии).

В Иране события развивались иначе. Китайские туристы в Иран массово не ездят, но зато иранские предприниматели регулярно бывают в Китае. Первые случаи заболевания, которые были зарегистрированы в городе Куме, связывают с предпринимателем, вернувшимся из Китая. Вероятно, были случаи завоза вируса SARS-CoV и в другие регионы страны, но даже если их не было, то из Кума вирус мог очень быстро распространиться по всему Ирану.

Кум, расположенный в 150 километрах к югу от столичного Тегерана, – это не просто крупный иранский город с миллионным населением. Кум – это священный город шиитов[65], духовный центр страны и место паломничества. Высокая плотность населения плюс большое количество гостей из всех регионов страны – мог бы вирус найти более удобное место для распространения по Ирану, чем Кум? Также можно предположить, что спохватились иранские медики не сразу, а с некоторым опозданием.

Надо понимать, что никакой контроль и никакая бдительность не позволяют предсказывать появление новых вспышек заболевания. Каждая новая вспышка всегда бывает неожиданной. Смысл контроля заключается в том, чтобы в срочном порядке принять адекватные меры, направленные на прекращение дальнейшего распространения заболевания.

Те, кто следил за развитием пандемии свиного гриппа 2009 года, возможно, помнят шестиуровневую шкалу предупреждений о пандемии, которую в то время использовала Всемирная организация здравоохранения. Для первой фазы этой шкалы было характерно отсутствие циркуляции возбудителя в человеческой популяции, а шестая фаза соответствовала пандемии. Забудьте, если помните, потому что в наше время шестиуровневая шкала уже не применяется.



В Южной Корее первый случай инфицирования вирусом SARS-CoV был выявлен 22 января 2020 года. Почти месяц, до 20 февраля 2020 года, ситуация оставалось стабильной. По состоянию на 19 февраля был выявлен 31 случай заражения, всего 31. Но с 20 февраля вирус будто бы с цепи сорвался. Посмотрите на таблицу и оцените динамику.





На 25 февраля 2020 года большинство случаев заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 (501!) было выявлено в южнокорейском городе Тэгу и его окрестностях. Это четвертый по величине город страны в котором проживает примерно 2,5 миллиона человек. Главным эпицентром распространения вируса стала христианская секта Синчонджи[66]. Источником заражения выступила одна из прихожанок, которая, будучи не просто зараженной, а явно больной, продолжала участвовать в духовных собраниях секты (карантин, карантин и еще раз карантин!). Еще 113 случаев заболевания были выявлены в окружной больнице, которая находится в городе Чхондо (это недалеко от Тэгу). Заразились почти всех пациенты психиатрического отделения больницы и несколько медицинских работников. По причине быстрого распространения вируса южнокорейское правительство объявило Тэгу и Чхондо районами особого эпидемиологического контроля, но исправить ситуацию не удалось (посмотрите на таблице, насколько интенсивно увеличивалось количество больных с 26 февраля по 8 марта). Распространению вируса способствовала высокая плотность населения Южной Кореи – 515,5 человека на квадратный километр. Для сравнения: плотность населения Италии составляет 201,1 человека на квадратный километр, а плотность населения Ирана – «всего» 46 человек на квадратный километр (но при этом 70 % населения страны сосредоточено в городах).




6 марта 2020 года общее число подтвержденных случаев заболевания COVID-19 в мире превысило 100 тысяч. По этому поводу Всемирная организация здравоохранения сделала заявление, в котором было сказано о том, что, несмотря на такую динамику, осуществление эффективных мер по сдерживанию и контролю может суще-ственно замедлить и даже обратить вспять распространение вируса. Вот отрывок из этого заявления: «Результаты, которых добились Китай и другие страны, свидетельствуют о том, что распространение вируса можно замедлить, а его воздействие уменьшить за счет осуществления общеприменимых мер, таких как идентификация в масштабах всего общества заразившихся больных, обеспечение медицинского ухода за ними, отслеживание их контактов, подготовка больниц и клиник к возможному резкому увеличению числа пациентов, а также обучение медико-санитарных работников».

Африке «повезло»: вплоть до середины марта 2020 года на этом континенте южнее пустыни Сахара регистрировались единичные случаи заболевания (по состоянию на 13 марта 2020 года наибольшее число случаев, 67, было выявлено в Египте, а в целом на 12 африканских стран приходится 112 случаев).

Всемирная организация здравоохранения в заявлении о рисках распространения вируса SARS-CoV на африканском континенте отметила слабость систем здравоохранения большинства стран тропической Африки и их неспособность правильно диагностировать коронавирусную инфекцию COVID-19 – менее половины африканских стран имеют лаборатории, способные проводить необходимые исследования[67].

Предположения о генетической устойчивости представителей негроидной расы к вирусу SARS-CoV пока что делать рано. Надо дождаться окончания пандемии, сравнить итоговые данные по континентам и странам и только после этого выдвигать гипотезы. Что же касается конца пандемии, то, по оценкам экспертов, его можно ожидать к июню 2020 года[68]. Однако данный прогноз содержит оговорку: «При условии, что все страны предпримут необходимые шаги для борьбы с распространением вируса».

Поживем – увидим.

И пока живем – будем надеяться.





Глава десятая. Как и почему прекращаются эпидемии и нужно ли вообще с ними бороться




Те, кто дочитал до этого места, хорошо представляют, как возникают эпидемии. Где-то когда-то почему-то складываются благоприятные условия для быстрого распространения возбудителя, и возбудитель этой возможностью пользуется.

Но почему эпидемии прекращаются?

В наше время можно объяснить ликвидацию эпидемии или пандемии противоэпидемическими мерами, карантинами и вакцинациями, наличием (в ряде случаев) специфических лекарственных препаратов и т. п. Наука дает возможность бороться с эпидемиями и сдерживать их. Но почему человечество не было уничтожено чумной палочкой или вирусом натуральной оспы в былые времена, когда люди не могли действенно противостоять эпидемиям?

С холерой более-менее ясно. Холерные вибрионы не любят кислого, то есть быстро погибают в кислой среде. Поэтому люди с повышенной кислотностью желудочного сока, у которых клетки желудка вырабатывают соляную кислоту сверх установленного природой норматива, холерой заболеть не могут. Даже в том случае, если не соблюдают никаких правил гигиены. Холерные вибрионы, сколько бы их не попало бы в организм, дальше желудка пройти не смогут – их убьет кислый желудочный сок[69].

С туберкулезом тоже все ясно. Наша иммунная система достаточно хорошо подавляет туберкулезную палочку, и заболевание развивается только в случае ослабления защитной способности организма. К этому приводят плохое питание, проживание в сырых или холодных помещениях, алкоголизм, инфицирование ВИЧ и ряд других причин. Но инфицированность туберкулезной палочкой не означает обязательного развития заболевания.

По логике вещей эпидемии (пандемии) чумы должны были уничтожить все человечество, однако же этого не произошло. Достигнув определенного пика, эпидемическая волна шла на спад, и на какое-то время человечество получало передышку, паузу для размножения, а затем все начиналось снова. Почему?

Вопрос этот очень важный, и потому ему посвящена отдельная, пусть и небольшая, глава, в которой то, о чем урывками говорилось выше, собрано вместе и дополнено тем, о чем мы еще не говорили.

Начнем с того, что иммунная система здорового и не инфицированного ВИЧ человека обязательно реагирует на появление любого чужеродного агента, любого возбудителя заболевания. Вакцинация обеспечивает «заведомый» иммунитет: антитела, находящиеся в крови, встречают возбудителя сразу же после того, как он внедрился в организм. Если сразу же при пересечении границы диверсантов истребляют карательные отряды, у неприятеля нет шансов устраивать диверсии.

Но если карательных отрядов нет, если вакцинация против данного возбудителя не проводилась и иммунитет к нему не был сформирован вследствие ранее перенесенного заболевания, то все это не означает, что организм не окажет возбудителю никакого сопротивления. Иммунная система не станет сидеть сложа руки, она сразу же начнет изучать возбудителя, а как изучит (это дело недолгое), так начнет вырабатывать такие антитела, которые смогут его уничтожить. Благополучный переход границы не гарантирует диверсанту выполнения задания – его могут найти и уничтожить сотрудники спецслужб. Тут все упирается в сроки и определяется правилом «успех – это успеть», которое сформулировала великий поэт Марина Цветаева. Если возбудитель успеет закрепиться в организме и вызвать заболевание прежде, чем иммунная система его уничтожит, то он выиграл. Заболевание ослабляет иммунную систему, и она уже не в состоянии уничтожить активно размножающегося возбудителя.

Допустим, что речь идет о легочной форме чумы, при которой без лечения смертность является практически 100 %-ной. Патогенность чумной палочки высокая, это очень агрессивный микроб. Но тем не менее ни одна из трех известных пандемий чумы, даже при преобладающей легочной форме, не продолжалась до полного уничтожения человеческой популяции, а все прекращались сами собой, протекали волнообразно, с пиками и спадами.

Каким бы патогенным ни был возбудитель эпидемии или даже пандемии, выживание определенного количества людей, пусть даже и весьма незначительного, неопровержимо свидетельствует о том, что у некоторых организмов этот возбудитель вызвать заболевания не может. Или клеточные рецепторы не те (вспомним ВИЧ), или иммунная система особо стойкая, или же еще что-то. Если бы на протяжении своей истории человечество столкнулось бы с возбудителем смертельно опасного инфекционного заболевания, который способен поражать всех без исключения, то на нашей планете не осталось бы ни одного человека. Образно говоря, против лома нет приема.



В эпидемиологии есть такой показатель, как базовая способность к размножению. Кстати говоря, это один из двух основных показателей, используемых для оценки опасности инфекционного заболевания. Другой основной показатель – это летальность.

Базовая способность к размножению отражает среднее количество людей, которое потенциально способен заразить один носитель возбудителя за весь период своего заболевания, за весь период распространения вируса. Чем больше этот показатель, тем активнее будет распространяться (размножаться) вирус. По предварительным данным[70] базовая способность к размножению вируса SARS-CoV колеблется в пределах 2,2–3,8. Для сравнения: базовая способность к размножению вирусов гриппа обычно составляет от 1,3 до 1,5. Грипп менее заразная болезнь, чем коронавирусная инфекция COVID-19. А вот вирус кори обладает невероятно высокой базовой способностью к размножению, но, к счастью, у нас есть вакцина против кори.

Разумеется, базовая способность к размножению зависит от условий окружающей среды. Там, где принимаются адекватные противоэпидемические меры и население соблюдает гигиенические правила безопасности, возбудитель инфекционного заболевания будет распространяться медленнее, а там, где ничего не принимается и не соблюдается, распространение возбудителя будет быстрым. Имеет значение и количество восприимчивых людей в популяции. Там, где восприимчивых много, базовая способность к размножению будет выше, и наоборот.

Когда базовая способность к размножению становится меньше единицы, распространение возбудителя оказывется недостаточным для поддержания эпидемического процесса и эпидемия прекращается.

Эпидемия прекращается, потому что возбудителю не дают распространяться дальше или потому что возможность распространения исчезает сама по себе – в популяции остаются только невосприимчивые к возбудителю люди.

Полезные мутации происходят не только у вирусов с бактериями, но и у нас с вами. После каждой эпидемии в популяции повышается устойчивость к возбудителю, который эту эпидемию вызвал. Повышение устойчивости происходит двумя путями: приобретением иммунитета вследствие перенесенного заболевания и закреплением признаков (мутаций), помогающих противостоять возбудителю. Правда, при наших темпах размножения на мутации сильно рассчитывать не стоит, это дело долгое, лучше сделать ставку на вакцинацию.

К слову будь сказано, антитела не передаются по наследству от матери к ребенку. Вернее, передаются, для того чтобы защитить организм ребенка в первые месяцы жизни, но к двум годам все материнские антитела разрушаются. Они не могут оставаться в организме ребенка на всю жизнь. Поэтому детям привитых матерей тоже нужно делать все прививки. Только так и никак иначе.



Вот мы и дошли до сакрального вопроса – нужно ли бороться с эпидемиями?

Нет, это не шутка, а реальная правда жизни, точно такая же, как и Великое Антипрививочное Движение. Существует довольно распространенное мнение (ни теорией, ни даже гипотезой назвать его нельзя) относительно того, что с эпидемиями вирусных заболеваний, против которых не существует вакцин, бороться глупо.

Логика тут такая.



Первое: специфическое противовирусное лечение в настоящее время отсутствует, лишь с отдельными вирусами можно целенаправленно бороться при помощи лекарственных препаратов.



Второе: единственным действенным способом предотвращения вирусных заболеваний (или же предотвращения развития заболеваний в тяжелой форме) является вакцинация.