Путь к процветанию

Домашнее задание. Пациент думает о трех дверях, которые для него закрылись. А какие открылись?

Сеанс 10. Пациенту предлагается определить ключевые достоинства партнера.

Домашнее задание. Мы учим пациента реагировать на сообщения о радостных событиях активно и конструктивно. Пациент организует свидание с партнером, где оба они могут проявить свои ключевые достоинства.

Сеанс 11. Обсуждаем, как распознавать ключевые достоинства членов семьи, и в чем истоки достоинств пациента.

Домашнее задание. Пациент просит членов семьи пройти онлайн-тест на ключевые достоинства и рисует фамильное древо, где отображает достоинства родственников.

Сеанс 12. Наслаждение чем-либо – способ усилить и продлить положительные эмоции.

Домашнее задание. Пациент планирует действия, которые приносят ему удовольствие, и реализует свой план. Мы обеспечиваем знакомство с методикой и специальными приемами.

Сеанс 13. Пациент может дарить свое время, один из величайших даров.

Домашнее задание. Пациент делает что-то, требующее большого количества времени и задействующее его ключевые достоинства.

Сеанс 14. Говорим о полной жизни, соединяющей в себе удовольствие, вовлеченность и смысл.



В ходе исследования эффективности позитивной психологии при тяжелой депрессии пациентам (методом случайного отбора) назначалась либо позитивная, либо традиционная психотерапия. Кроме того, специально сформированная группа нерандомизированно (в дополнение к традиционной психотерапии) получала антидепрессанты. (Я считаю неэтичным назначать пациентам какие-либо препараты рандомизированно. Поэтому мы сформировали выборку с учетом индивидуальных данных и состояния пациентов.) Позитивная психотерапия справлялась с симптомами депрессии лучше, чем традиционная, и лучше, чем медикаментозная терапия. При позитивной психотерапии ремиссия наблюдалась у 55 % пациентов, при традиционной психотерапии – у 20 %, при сочетании традиционной психотерапии с медикаментозным лечением – только у 8 % {19}.

Позитивная психотерапия делает лишь первые шаги. Наши результаты имеют предварительный характер и требуют подтверждения в ходе дополнительных исследований. Порядок упражнений и длительность курса важно адаптировать к особенностям пациента. Однако, несмотря на новизну, эффективность индивидуальных упражнений подтверждена.

Самое убедительное доказательство мы получили в январе 2005 года. Журнал Time опубликовал большую статью о позитивной психологии {20}, и, предупреждая многочисленные просьбы читателей, мы создали сайт, где в свободном доступе разместили одно упражнение – «Что хорошего произошло?». На сайте зарегистрировались тысячи людей. Особый интерес для нас представляли 50 лиц с наиболее выраженной депрессией, которые, зарегистрировавшись, прошли тесты на выраженность депрессии и на уровень счастья, а затем выполняли упражнение «Что хорошего произошло?». Средний для этой группы показатель депрессии составлял 34 балла, что соответствует «глубокой» депрессии, когда человек едва может встать с постели, подойти к компьютеру и вернуться в постель. Они каждый день писали о трех хороших моментах, а затем заново прошли тестирование. Уровень депрессии у них упал в среднем с 34 до 17 баллов, а уровень счастья резко вырос: из 15-го перцентиля они переместились в 50-й. У сорока семи из пятидесяти депрессия стала менее тяжелой, а уровень счастья – более высоким.

Это никак нельзя назвать полноценным клиническим исследованием: ни рандомизации, ни плацебо-контроля, к тому же возможное самовнушение (большинство людей зашли на сайт, чтобы почувствовать себя лучше). С другой стороны, я назначал традиционную психотерапию и антидепрессанты на протяжении сорока лет и никогда не видел таких результатов. Я пришел к мысли, что пора открыть маленький грязный секрет психотерапии и антидепрессантов.





Глава 3

Маленький грязный секрет медикаментов и психотерапии





Я изрядно поднаторел в поисках финансирования. За последние сорок лет я так часто был просителем в государственных фондах, что чуть не стер колени. Однако на протяжении сорока лет я получал гранты от Национального института психического здоровья (NIMH) и могу распознать настоящий прорыв. Такой прорыв представлен в последней главе: это не окончательные данные, но они достаточно интересны, чтобы привлечь большие средства на исследования эффективности недорогой терапии.

По данным Всемирной организации здравоохранения депрессия – самое «дорогое» заболевание {1}. При депрессии назначаются медикаменты либо психотерапия {2}. Лечение среднестатистического случая депрессии стоит около 5000 долларов в год {3}. Ежегодно в Америке проходят лечение около 10 миллионов человек. Производство и продажа антидепрессантов – многомиллиардная индустрия {4}. Представьте лечение (онлайн-упражнения, разработанные позитивной психологией), которое стоит копейки, доступно независимо от вашего местоположения и не менее эффективно, чем традиционная психотерапия и лекарства {5}. Я трижды подавал заявку на финансирование, чтобы внедрить эти разработки, но NIMH не рассмотрел ни одну из них. Меня это поразило. (Я не жалуюсь на недостаток средств – к счастью, у нас их больше, чем мы можем потратить. Я хочу указать, что правительственные структуры и специалисты ошибаются в определении приоритетов.) Чтобы стало понятнее, почему эту заявку отклонили, я должен рассказать о тисках, в которые фармацевтические компании и Гильдия психотерапевтов зажали лечение депрессий и других аффективных расстройств.





Исцеление или симптоматическое лечение?




Первый маленький грязный секрет: психиатрия и клиническая психология отказались от самого понятия исцеления {6}. Для этого нужно слишком много времени (если исцеление в принципе возможно), а страховые компании готовы оплачивать лишь непродолжительный курс лечения {7}. Поэтому традиционная психотерапия сегодня представляет собой краткосрочный кризис– менеджмент, а медикаментозная терапия – назначение вспомогательных препаратов.

Существуют два вида препаратов: вспомогательные и лечебные {8}. Если вы достаточно долго принимаете антибиотики, они уничтожают вредоносные бактерии. После курса антибиотиков болезнь не вернется, патогенные микроорганизмы уничтожены. Антибиотики – лечебные препараты. С другой стороны, хинин, который вы принимаете при малярии, лишь временно подавляет симптомы. Когда вы прекращаете принимать хинин, малярия возвращается во всей красе. Хинин – вспомогательный (паллиативный) препарат. И в зависимости от цели использования все препараты можно разделить на лечебные и вспомогательные. Паллиативы – хорошая вещь (я сам ношу слуховой аппарат), но не высшее благо и не конечная цель терапии. Симптоматическое лечение должно быть транзитной станцией на пути к исцелению.

Но эта дорога ведет в тупик. Все препараты в нашей аптечке вспомогательные {9}. Лечебных препаратов не существует, и, насколько мне известно, их даже не пытаются разработать. Фрейд хотел, чтобы психотерапия действовала как антибиотик; во время своих сеансов он пытался исцелить пациентов, навсегда избавив их от симптомов через инсайт и катарсис. Фрейд не стремился смягчить симптомы: он считал, что в некоторых случаях смягчение симптомов может быть своего рода психологической защитой, «бегством в здоровье» {10} при неизменном течении болезни, – а временное облегчение не является целью психоанализа. Впрочем, скудные стандарты медицинской помощи в большей степени, чем отказ от фрейдистского подхода, побуждают психологию и психиатрию заниматься не исцелением, а облегчением симптомов.





65 %-й барьер




Значительную часть своей жизни я занимался оценкой медикаментозной терапии и психотерапии. И вот второй маленький грязный секрет: эффективность лечения почти всегда «низкая» {11}. Депрессия – типичный пример. Возьмем два метода, которые признаёт «эффективными» широкий круг источников: когнитивная терапия (меняющая ваше отношение к событиям) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; например, прозак, золофт, лексапро). В литературе средняя эффективность каждого из них оценивается в 65 %, включая эффект плацебо (45–55 %) {12}. Чем более продуманно и правдоподобно описание плацебо, тем выше его эффективность. Согласно половине исследований, на которые при разрешении антидепрессантов опирается Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, плацебо так же эффективно, как и действующие средства {13}.

Еще сильнее обескураживают выводы одного недавнего исследования. Специалисты из влиятельной ассоциации психологов и психиатров проанализировали результаты шести самых серьезных плацебоконтролируемых исследований (с участием 718 пациентов) и дифференцировали данные по тяжести депрессии. При тяжелых депрессиях (если у вас настолько тяжелая депрессия, вы едва ли осилите этот абзац) лекарства эффективны, но при умеренных и легких они не оказывают никакого действия {14}. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев антидепрессанты прописывают именно пациентам с умеренными и легкими депрессиями. Таким образом, 20 % – щедрая, максимальная оценка их пользы. Цифра 65 % появляется снова и снова: это и доля пациентов, у которых наблюдается улучшение, и степень улучшения у пациентов. Я назвал эту проблему 65 %-м барьером.


В чем причина проблемы и почему эффективность так низка?

С первого дня, как я встал на лыжи, и на протяжении пяти лет я все время боролся с горой. Все известные мне виды психотерапии представляют собой «борьбу с горой». Иными словами, их нельзя назвать самоподдерживающимися, со временем их эффект исчезает. Различные методы «разговорной терапии» объединяет то, что они сложны, не приносят удовольствия и пациенту трудно интегрировать их в свою жизнь. Фактически мы оцениваем эффективность терапии по тому, как долго держится результат. То же характерно и для лекарств: как только вы перестаете их принимать, болезнь возвращается, и рецидив предсказуем {15}.

Чтобы почувствовать разницу, попробуйте новое упражнение. Оно вам понравится, а привыкнув к нему, вы обнаружите, что это самоподдерживающийся прием.





Активная конструктивная реакция




Как ни странно, семейные психологи обычно учат супругов получше ссориться. Чтобы совершенно невыносимый брак стал чуть более сносным. Неплохо. Однако задача позитивной психологии – превратить хорошие отношения в отличные. Шелли Гейбл, профессор психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре, уверена: то, как вы радуетесь, говорит о ваших отношениях больше, чем то, как вы ссоритесь {16}. Люди, которых мы любим, часто рассказывают нам о своих победах, триумфах и мелких удачах. Наша реакция или укрепляет отношения, или подрывает их. Существует четыре основных типа реакции, и на пользу отношениям идет только один из них.



Активная конструктивная реакция

В таблице представлены примеры каждого из четырех типов.





Активная конструктивная реакция


Ваше задание на следующую неделю: внимательно слушайте любимого человека каждый раз, когда он делится хорошими новостями. Старайтесь реагировать активно и конструктивно. Просите его рассказать, как все произошло. Чем дольше он рассказывает, тем лучше. Отвечайте распространенно. (Не будьте лаконичны.) Всю неделю вам предстоит охотиться за хорошими новостями и каждый вечер заполнять следующую таблицу:





Если вы не уверены в своих силах, продумайте все заранее. Запишите несколько хороших новостей, которые вам недавно рассказывали. Напишите, как следовало реагировать. Утром, проснувшись, представьте тех, кого встретите сегодня, и то, о чем вам могут рассказать. Составьте активный конструктивный ответ. Используйте варианты таких ответов в течение недели.

Это «не борьба с горой», а самоподдерживающийся метод. Но способность к такой реакции мало кому дана от природы, и мы должны усердно трудиться, пока она не войдет в привычку.

Я был счастлив, когда мой шестнадцатилетний сын Даррил пришел на тренинг в Берлине в июле 2010 года. Наконец-то выпала возможность показать Даррилу, чем я занимаюсь помимо того, что сижу перед компьютером, пишу и играю в бридж. Я разделил 600 участников на пары, и в течение первого часа они выполняли упражнение «Активная конструктивная реакция». Участник А делился хорошими новостями, а участник В реагировал; затем они менялись местами. Я видел, что Даррил нашел себе пару и тоже делал это упражнение.

На следующий день мы всей семьей отправились в Тиргартен, на огромный блошиный рынок. Мы разошлись по рынку в поисках безделушек и сувениров из Восточной Европы. Мои маленькие дочери – девятилетняя Карли и шестилетняя Дженни – перебегали от лотка к лотку, совершенно захваченные этим приключением. В Берлине был рекордно жаркий день (38 °C). Выдохшись и поиздержавшись, мы поспешили в ближайшее кафе к кондиционерам и кофе со льдом. Карли и Дженни красовались в золотых тиарах из пластика, украшенных стразами.

– Мы купили их за тринадцать евро, – с гордостью сообщила Карли.

– И не поторговались? – не подумав, спросил я.

– Да, прекрасный пример активной деструктивной реакции, папа, – заметил Даррил.

В общем, я только учусь, и у меня много наставников.

Как только вы начнете выполнять это упражнение, окружающие станут лучше к вам относиться, охотнее с вами общаться и чаще делиться секретами. У вас повысится самооценка. И все это будет способствовать закреплению навыка активной конструктивной реакции.





Справляться с отрицательными эмоциями




В век психотерапии, который миновал совсем недавно, лечение заключалось в минимизации отрицательных эмоций: препараты или психотерапевтические методики помогали ослабить тревожность, раздражительность или депрессию. Сегодня терапия по-прежнему подразумевает ослабление тревожности, раздражительности или депрессии. Ту же задачу берут на себя родители и педагоги. И это меня беспокоит, потому что существует другой, более близкий к реальности подход к борьбе с дисфориями: научить пациента нормально функционировать даже испытывая печаль, тревогу, гнев, – иными словами, справляться с этими чувствами {17}.

Я исхожу из самого важного (и самого неполиткорректного) открытия последней четверти XX века. Оно затрагивает основы личности и разбивает иллюзии целого поколения ученых (к которому принадлежу и я). Итак, большинство индивидуальных особенностей передаются по наследству, то есть человек может унаследовать выраженную предрасположенность к печали, тревожности или религиозности {18}. Дисфории часто (хотя и не всегда) связаны с индивидуальными особенностями. Печаль, тревожность и вспыльчивость имеют серьезные биологические предпосылки. Психотерапевт способен подправить эмоциональное состояние пациента, но в очень узких пределах. Связанные с генетически обусловленными особенностями личности депрессия, тревожность и вспыльчивость, очевидно, могут быть лишь скорректированы, но не исключены полностью. Это значит, что, даже зная и используя все уловки, направленные на борьбу с моим автоматически катастрофическим мышлением, я как пессимист часто слышу внутренний голос, который говорит мне, что я неудачник и что жить не стоит. Я могу поспорить с ним и приглушить его, но он всегда будет таиться на заднем плане, готовый вцепиться в меня при первой возможности.

Что может сделать психотерапевт, если одна из предпосылок 65 %-го барьера – генетическая предрасположенность к дисфориям? Удивительно, но психотерапевту нелишне знать, как готовят снайперов и летчиков-истребителей. (Кстати, я не одобряю стрельбу. Я всего лишь хочу рассказать о методах подготовки.) Снайперу нередко нужны 24 часа, чтобы занять позицию, и еще 36 часов, чтобы сделать первый выстрел, а значит, снайперам часто приходится бодрствовать по двое суток до начала стрельбы. Они смертельно устают. Теперь представим, что военные обращаются к психотерапевту, чтобы он разработал методику подготовки снайперов. Психотерапевт порекомендовал бы либо препараты против усталости (хороший вариант – провигил) либо психологические приемы против сонливости (хороший вариант – резиновая повязка на запястье, которая возвращает снайпера в состояние боевой готовности).

Но снайперов тренируют иначе: они бодрствуют по трое суток и стреляют, несмотря на смертельную усталость. То есть снайперов учат справляться со своим негативным состоянием и функционировать вопреки усталости. Будущие летчики-истребители тоже парни не робкого десятка. Но с ними может случиться такое, что даже у самых крепких волосы встанут дыбом. Опять-таки инструкторы не обращаются к психотерапевту, чтобы стажеров научили бороться с тревогой при помощи многочисленных трюков и превратили в расслабленных летчиков-истребителей. Вместо этого инструкторы бросают самолет к земле, а курсанты, несмотря на ужас, должны вывести его из пике.

Отрицательные эмоции и негативные индивидуальные особенности накладывают очень сильные биологические ограничения, и лучшее, что может сделать врач, – научить пациента жить настолько хорошо, насколько это возможно при его уровне депрессии, тревожности или раздражительности. Вспомните Авраама Линкольна {19} и Уинстона Черчилля {20}, страдавших депрессиями. Оба прекрасно функционировали, справляясь со своей черной тоской и суицидальными мыслями. (В январе 1841 года Линкольн был близок к самоубийству {21}.) Оба научились предельно отлаженно действовать, даже находясь во власти депрессии. И в свете того, что мы знаем об упорстве врожденных патологий, клиническая психология должна развивать в пациентах способность «справляться». Нужно говорить пациентам: «Послушайте, правда заключается в том, что, какой бы успешной ни была терапия, вы часто будете просыпаться с ощущением грусти и безнадежности. Вы должны не просто бороться с этими чувствами. Вы должны жить мужественно, нормально функционируя, даже когда вам очень тяжело».